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1 护理病历存在问题及改进措施
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1005-2720(2010)07 - 100 - 01
【摘要】目的 分析护理病历存在的问题,提高护理病历书写质量。方法 随机抽取 240 份护理病历,对存在问题进行分析。结果 护理记录中存在的问题与护理人员技术水平、责任心、法律观念、医护沟通及科室护理质控人员有关。结论 通过实施改进措施,护理病历存在的问题明显减少,为防范和解决各种医疗纠纷提供了重要的法律依据。
【关键词】护理病历;问题;改进措施
护理病历不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且是综合评价患者从入院到出院全过程工作质量的一个重要方面[1],是具有法律效力的资料,在法律举证中有着重要作用。因此,提高护理病历书写质量,是维护护理人员自身权益和实现自我保护的坚实基础。
1 临床资料
从 2008 年 10 月至 2009 年 10 月的病历中随机抽取 240份,其中一级护理病历 42 份,重危患者病历 3 份,死亡患者病历 2 份。对照《辽宁省护理记录书写规范》进行质控,对存在的问题进行分析,并采取相应的改进措施。
2 存在的问题
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2.1 体温单入院四测与护理记录不符,一级护理患者生命体征与护理记录不符,物理降温后体温单无显示,更改确定诊断不及时,漏填大小便,漏填尿管标志,换体温单未测量体重。
2.2 医嘱单刮、涂现象及漏签名,核对医嘱签名不及时,皮试结果漏记录。
2.3 护理记录单
2.3.1 部分护士收集病史不认真,不深入病房询问病史及查体,导致护理记录真实性差。
2.3.2 医护记录不符,如一脑供血不足患者,医生记录中有磺胺类药物过敏史,护士记录中却无过敏史。
2.3.3 护理记录缺乏连续性,不能动态反映病情,如患者体温38.8ºC给予物理降温后体温降至37.8ºC,以后再无体温描述。
2.3.4 主观判断,缺乏客观依据,如描述睡眠时只写“夜内睡眠尚可”,观察呼吸时只写“呼吸稍促”或“呼吸急促较前好转”,而未记录呼吸频率、节律。
2.3.5 护理记录不及时,如一脑出血患者医嘱中有“冰帽降温,吸氧”,护理记录中吸氧时间与医嘱不对应,并且未记录冰帽降温。
2.3.6 涂改,字迹潦草,错别字等。
3 问题分析
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3.1 护理人员的技术水平低,临床上基本是 1～5 年的低年资护士,基础知识及专科知识缺乏,临床经验少,对病情变化不能做出正确判断,对病历书写规范应用不熟悉。
3.2 护理人员的责任心差,轻视护理文件书写,在对患者病情进行治疗、护理过程中,观察不认真、不仔细,敷衍了事。
3.3 护理人员的法律观念淡薄,自我保护意识不强。
3.4 医护人员缺乏沟通,造成医护记录不符。
3.5 护理工作量大,繁琐,导致护士只注意实际操作而忽视记录,存在记录不完整和时间不准确的问题。
3.6 科室护理质控人员没有按照相关规定进行检查,导致不能及时发现问题。
4 改进措施
4.1 加强专业知识的培训,对低年资护士加强专业知识培训和再教育,培养护士理论联系实际的能力,使护士不但有良好的医德,丰富的专业知识、精湛的专业技能、而且有良好的沟通能力、观察能力及综合分析问题、解决问题的能力,使之更有效地提高护理记录的书写质量[2]。
4.2 加强制度建设,建立奖惩制度,加强护士的责任心,是减少护理病历问题的基本保证。科室制定护理病历书写奖惩规定,对涂改、漏项、字迹潦草等问题给予相应处罚,对记录优秀的护士给予适当的奖励,使护士能够认真书写护理病历,提高护理病历书写质量。
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4.3 加强法律法规知识的学习,增强自我保护意识,认真学习护理核心制度,并运用到临床实际护理工作中去,用法律的思维写护理记录,随时有做好向法庭提供可靠而有效证据的准备,强调护理行为的严肃性,使护士有保证病人安全以及自我保护意识[3]。
4.4 加强护士与医生沟通,避免记录误差 造成护理记录与医嘱或病情不符的主要原因是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的[4]。
4.5 记录时要注意三个“及时”和四个“时间”,即发现问题及时记录、采取措施及时记录、观察效果及时记录和准确记录病情变化的时间、通知医师的时间、采取措施的时间、对病人履行告知义务的时间[5]。
4.6 加强护理病历书写各环节的质量控制,对科室质控人员进行培训,规范护理病历书写标准。质控人员按照标准进行定期和不定期检查,查找问题,及时改正,消除安全隐患。护士长每日对重患、新患的护理记录进行检查,把好前期质量、环节质量、终末质量关,对护理病历出现的问题每周召开科室质控分析会、分析原因,提出改进措施并进行反馈,如此循环往复,提高护理病历书写质量。
5 讨 论
通过上述改进与质控措施,我科护理人员的法律意识和自我保护意识明显增强,护理病历书写水平有了较大的提高,
5 护理病历中的字迹潦草、错别字、涂改等现象明显减少,检查中发现的问题种类及发生的频次逐渐减少。为防范和解决各种医疗纠纷提供了重要的法律依据。
【参考文献】
[1] 解颖,沙儒.护理记录分析与干预对策.中华护理杂志,2007,38(5):362-364.
[2] 张继平,陈淑苹,陈笛恩,薛俊芳.护理记录书写中存在的问题分析与对策. 护理学杂志,2005,3.
[3] 胡艳宁.护理记录缺陷分析及对策.现代临床护理,2005,2.
[4] 苏晓丽,赵丽,王彩琴.规范医护耦合性行为减少医疗纠纷[J].实用护理杂志,2002,18(1):71.
[5] 王月玲.护士对护理记录理解偏差的分析[J].齐鲁护理杂志,2005,11(1):78-79.
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